帳票番号　B-1-1


人事諸届日　付平成　　　年　　　月　　　日

部　門

社員番号申　請　者

（入社・住所変更・氏名変更・扶養家族編入/除外等　身上異動届）


届出理由（該当に○を付けてください）

１：入社 ２：結婚 ３：出生 ４：就職 ５：離職 ６：離婚 ９：その他









新住所変更日年形態 1.世帯主 2.親元同居 3.その他


〒


TEL備考



緊
急
連
絡
先氏名続柄連絡先名称　　　　　　
（実家･勤務先名等）

連絡先TEL備考


扶養家族編入/除外変更日（婚姻日･出生日等）※現在、無収入でも、本年1
以降で収入がある場合は必
ず記入↓

氏　名　（ﾌﾘｶﾞﾅ）続柄性別生年月日扶養の有･無同居・別居1月からの収入



S ・ H有　・　無同　・　居円




S ・ H有　・　無同　・　居円




S ・ H有　・　無同　・　居円




S ・ H有　・　無同　・　居円




S ・ H有　・　無同　・　居円





氏名変更変更日変更後氏名


備考

添付資料：



　決　裁　欄
人事受付人事ﾏﾈｰｼﾞｬｰ管理本部長







　　　月　　　日　　　月　　　日　　　月　　　日



帳票のルート（＝例外ルート）
　�@申請者　⇒　�A人事受付　⇒　�B管理本部長　⇒　�C人事受付（処理･書類保管）














月日


−














年月日
































年月日 年月日





















年




年




年




年月日




月日




月日




月日